Neudorf Praxis
Dr. G. Heeb
9016 St. Gallen
Tel. 071 288 25 55

Anmeldung reisemedizinische Sprechstunde

Anmeldeformular

Sie können

einen Termin mit uns zu vereinbaren. Besten Dank!
alternativ zum rechts stehenden Web-Formular können Sie auch das Formular (enthält zusätzliche Informationen) im pdf-Format ausdrucken, es ausfüllen und uns in die Sprechstunde bringen.

Termin	normal (5-10 Tage) eilt (0-3 Tage) Notfall (gleichentags)
Angaben zu Ihrer Person/Krankenkasse/Hausarzt:
Nachname
Vorname
Geburtsdatum
Strasse / Nr.
Plz / Ort
Telefon
Krankenkasse
Hausarzt
Angaben zu Ihrer geplanten Reise:
Reiseziel(e)
Reiseroute
Abreisedatum
Reisedauer
Angaben zu Ihrem Gesundheitszustand:
Trifft für Sie eine dieser Aussagen zu?	ich hatte FIEBER in den letzten Tagen ich bin SCHWANGER/ich stille ich habe EKZEME/ALLERGIEN ich nehme MEDIKAMENTE ein ich nahm früher Medikamente ein ich bin in ärztlicher BEHANDLUNG ich bin HIV positiv ich hatte früher GELBSUCHT ich hatte starke IMPFREAKTIONEN KEINE dieser Aussagen trifft zu! ich wünsche einen HIV Test
Diverses:
Bemerkungen
unsere Antwort an Sie via	E-Mail Telefon
E-Mail
Datum

Ostschweizer Info-stelle für Reisemedizin
www.osir.ch